В своем классическом исследовании Langeland и Langeland изучали гистологические изменения в дентине и пульпе после препарирования полости с охлаждением или без него. Эти специалисты сформулировали строгие критерии гистологической оценки реакции пульпы при лечении зубов и разработали клинические рекомендации эндодонтического лечения. Всего было проведено гистологическое исследование 1664 зубов после различных клинических манипуляций, в том числе, после препарирования полости борами со скоростью от 150 до 300 000 об/мин. Исходя из полученных данных, авторы пришли к выводу, что охлаждать боры требуется при скорости вращения выше 3000 об/мин. При адекватном охлаждении реакция пульпы отсутствовала или была минимальной, но становилась значительной при препарировании без ирригации.
Перегревание дентина при препарировании без охлаждения ассоциируется с немедленным изменением цвета дна полости (при окрашивании трихромом по Массону) и смещением ядер одонтобластов в дентинные канальцы. Через несколько часов в пораженной области отмечаются расширение капилляров, кровоизлияние и перемещение полиморфноядерных нейтрофилов (ПМН) к слою одонтобластов. Появление клеток острого воспаления обусловлено хемотаксисом в результате высвобождения хемокинов поврежденными одонтобластами. Увеличение числа ПМН наблюдается и в сосудах пульпы под пораженной зоной, что также свидетельствует о хемотаксисе после повреждения клеток в указанной области.
В последующие дни начинается разрушение одонтобластов, которые был смещены в дентинные канальцы. В то же время отмечается неравномерное повреждение дентина. Регенерации слоя одонтобластов при этом не происходит. Данные реакции ассоциируются с поражением пульпы. При адекватной ирригации, напротив, описанные феномены не наблюдались.
Через 30 дней и позже после препарирования полости без охлаждения изменение цвета дна и краев полости сохраняется. У пульпарного края срезанных дентинных канальцев больше не наблюдаются клетки или их остатки. В этой зоне формируется неравномерный слой заместительного дентина, поверх которого находятся уплощенные одонтобласты. Уменьшение числа этих клеток указывает на их разрушение в канальцах без формирования новых одонтобластов. По-прежнему могут наблюдаться ПМН, но превалируют клетки хронического воспаления (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги).
Через 90 дней или позже, при отсутствии краевой проницаемости, отмечается тенденция к стиханию воспалительных реакций. Тем не менее, в пульпе апикальнее пораженного дентина сохраняется уменьшение слоя одонтобластов над заместительным дентином с малым числом и нерегулярным направлением дентинных канальцев.
Здоровая пульпа способна противостоять изменениям, вызванным «сухим» препарированием на ограниченном участке, однако ее реакция усиливается при увеличении поверхности поражения дентина. Кроме того, следует помнить, что эффект травматичного препарирования полости суммируется с неблагоприятным воздействием последующих этапов лечения, что может вести к утрате жизнеспособности пульпы. При пересушивании дентина она еще более уязвима перед химическими раздражителями, входящими в состав многих реставрационных материалов.
Профилактика ятрогенного поражения пульпы
В процессе лечения (удаление кариозной ткани, высушивание полости, создание реставраций, применение биосовместимых материалов) необходимо избегать ятрогенного поражения пульпы. Серьезную опасность для пульпы представляет недостаточное охлаждение боров при препарировании полости, поэтому очень важно заблаговременно проверить объем ирригации и направление струи воды из наконечника. Направление струи для эффективного охлаждения рабочей поверхности бора нужно регулировать с учетом его длины. Это требование распространяется на все вращающиеся инструменты в высокоскоростных и низкоскоростных наконечниках.
Еще одна опасность заключается в дегидратации дентина при избыточном осушении обрабатываемой поверхности струей воздуха. Завершив препарирование и промывание полости, нужно избегать ее непрерывного продувания. Излишки влаги в области манипуляции (коффердам, соседние зубы) можно удалить с помощью мощной аспирации. Сушить полость следует стерильными ватными турундами и короткими прерывистыми воздействиями воздушной струи. Современные композитные материалы и адгезивные системы позволяют эффективно предупреждать высушивание дентина при использовании методики влажного бондинга.